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このHPをどちらでお知りなりましたか？他のHP （具体的に）　雑誌・タウン誌（具体的に）ネットで検索して　知人の紹介　その他
＊カウンセリングを受けるのは今回が初めてですか？はい　いいえ
＊どの様なトラブルでお悩みですか？（複数可）ニキビシミ　シワ　タルミ　ソバカス　その他
＊現在、お悩みに対して特別な治療やお手入れをしていますか？はい　いいえ
＊カウンセリングには2時間ほどお時間をいただきますがよろしいでしょうか？はい　いいえ
カウンセリングのみをご希望の方は、料金として2,100円かかりますがよろしいでしょうか？（江坂店は無料です。）はい　いいえ
＊予約希望日（本日より5日以降の日付をご記入下さい。但し、江坂店のみ定休日の木と祝日は除いて下さい。）第一希望：月日　　時間 AM PM 時第二希望：月日　　時間 AM PM 時
今後お得な情報などのご案内をさせていただいてもよろしいでしょうか？はい　いいえ

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トラブルになった原因、改善方法など、全てご説明させて頂きます。わからないこと、不安なことなどありましたら全てクリアにしながら、お話させていただきますので、何でもご相談下さいませ。ご予約日までにお時間があいてしまいますので、前日に確認のお電話をさせていただきます。また予約のご変更等がございましたらご連絡下さい。

どうしてもうまく行かない場合は、こちらからメーラーを立ち上げ上記必要事項を記入の上送信して下さい。

E-mail 銀座店	ginza@dr-recella.com
江坂店	recella-esaka@topseed.co.jp

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